प्रश्न1: बीमा क्षेत्र में धोखाधड़ी कितनी गंभीर है?
जवाब: ऐतिहासिक रूप से, बीमा कंपनियां कपटपूर्ण गतिविधियों से प्रभावित हुई हैं, परिणामस्वरूप उन्हें वित्तीय नुकसान उठाना पड़ा है। अधिकांश उद्योग विशेषज्ञों का मानना है कि धोखाधड़ी 10-15% के बीच कहीं भी मौजूद है और उन्हें व्यवसाय की सभी श्रेणियों में खोजा जा रहा है। भारतीय बीमा विनियामक और विकास प्राधिकरण (IRDAI) धोखाधड़ी की 3 व्यापक श्रेणियां निर्धारित करता है – पॉलिसीधारक धोखाधड़ी और/या दावा धोखाधड़ी, बीमा प्रतिनिधि से संबंधित धोखाधड़ी और आंतरिक धोखाधड़ी।
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यह देखा गया है कि मोटर दावों में; मोटर क्षति/चोरी/व्यक्तिगत दुर्घटना/तीसरे पक्ष की धोखाधड़ी बीमा कंपनी से अनुचित लाभ प्राप्त करने के लिए तथ्यों की गलत प्रस्तुति, दस्तावेजों की जालसाजी और/या ड्राइवर या वाहन को आरोपित करने के कारण होती है।
संपत्ति के दावों में हम खोई या नष्ट हुई सामग्री की मात्रा और गुणवत्ता की गलत प्रस्तुति देखते हैं। आगजनी को अग्नि हानि के रूप में दर्शाया गया है।
स्वास्थ्य क्षतिपूर्ति में, हम नकली/जाली उपचार रिकॉर्ड, बिलों/चिकित्सा दस्तावेजों के जालसाजी, रहने की अवधि में वृद्धि, बाहरी रोगी उपचार को इनडोर रोगी विभाग में परिवर्तित करने, फर्जी एसएमई संस्थाओं के गठन के द्वारा धोखाधड़ी का निरीक्षण करते हैं। बीमा दावों आदि के व्यक्तिगत दुर्घटना के दावों में हम जाली और या गढ़े हुए पुलिस रिकॉर्ड, पोस्ट-मॉर्टम रिपोर्ट सहित मृत्यु के कारण के मेडिकल रिकॉर्ड, विकलांगता के लिए जाली उपचार रिकॉर्ड और लाभ प्राप्त करने के लिए मृत्यु के कारण के आसपास तथ्यों की गलत प्रस्तुति के कारण धोखाधड़ी देखते हैं।
हम कर्मचारियों या बीमा एजेंट की बेईमानी के कारण अधिमूल्य वसूलना या नकली/जाली प्रतिपूर्ति दावों, दावों की धोखाधड़ी, बाहरी संस्थाओं द्वारा नकली पॉलिसी जारी करने के कारण भी धोखाधड़ी देखते हैं।
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प्रश्न 2: कंपनियां इसे रोकने के लिए क्या कदम उठा रही हैं?
जवाब: भारतीय बीमा विनियामक और विकास प्राधिकरण (IRDAI) ने जनवरी 2013 के अपने परिपत्र में “बीमा धोखाधड़ी निगरानी ढांचा” पेश किया। सभी बीमा कंपनियों को ‘एंटी-फ्रॉड पॉलिसी’ तैयार करने की आवश्यकता है जो विभिन्न प्रकार की धोखाधड़ी को वर्गीकृत करेगी I
आईसीआईसीआई लोम्बार्ड जनरल इंश्योरेंस कंपनी ने ”धोखाधड़ी के प्रति शून्य सहिष्णुता’ का अनुकरण करते हुए, धोखाधड़ी की घटनाओं को रोकने के लिए प्रक्रिया और प्रणाली की रचना करने के लिए जांच विभाग के गठन में निवेश किया है। एक स्वतंत्र विभाग ICLM (आंतरिक नियंत्रण और नुकसान न्यूनीकरण), प्रणाली में धोखाधड़ी को कम करने के लिए कंपनी के चीफ रिस्क ऑफिसर को रिपोर्ट करता हैI
आईसीएलएम विभाग के अंतर्गत विशिष्ट टीमें हैं जो व्यवसाय के विभिन्न क्षेत्रों से उत्पन्न होने वाले विभिन्न जोखिमों का प्रबंधन करने के लिए दावों की जांच पर ध्यान केंद्रित करती हैं। वे कंपनी के भीतर और बाहर भी डॉक्टरों, अधिवक्ताओं, ऑटोमोबाइल इंजीनियरों, विश्लेषिकी संसाधनों जैसे अत्यधिक कुशल पेशेवरों के साथ जुड़ते हैं। जांच के लिए वास्तविक समय के आधार पर दावों को उत्प्रेरित करने के लिए कृत्रिम होशियारी और यंत्र अधिगम
की सहायता से चेतावनी संकेत के साथ दावा निराकरण प्रणाली को सक्षम किया गया है। आईसीएलएम का एक अन्य विभाग कर्मचारियों/मध्यस्थों और तीसरे पक्षों की जांच पर ध्यान केंद्रित करता है।
कपटपूर्ण दावों की पहचान और स्थापना पर; उनका खंडन किया जाता है। कठिन धोखाधड़ी के मामलों के संबंध में उचित दंडात्मक उपाय किए गए हैं, जिसमें बीमाधारक, ड्राइवरों, दावेदारों, धोखाधड़ी में शामिल अन्य संस्थाओं के खिलाफ पुलिस शिकायत दर्ज करना शामिल है। स्वास्थ्य दावों के लिए, इसके अलावा हमने आगे की कार्रवाई के लिए राज्य चिकित्सा परिषद जैसे विभिन्न स्वास्थ्य प्राधिकरणों को अनियमितताओं की सूचना दी है।
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देखे गए धोखाधड़ी के नए स्वरूप से अंतर्दृष्टि का उपयोग संविभाग पर विश्लेषण चलाने के लिए किया जाता है। आई सी आई सी आई लोम्बार्ड जनरल इंश्योरेंस कंपनी में हमने धोखाधड़ी के जोखिम को प्रभावी ढंग से कम करने के लिए नए युग की तकनीकों का लाभ उठाया है। AI/ML आधारित मॉडल जांच के अनुभव का उपयोग करके बनाए गए हैं और दावा प्रसंस्करण के दौरान वास्तविक समय चेतावनी उत्पन्न करने के लिए मोटर और स्वास्थ्य में हमारे दावा प्रसंस्करण प्रणालियों के साथ एकीकृत किए गए हैं।
पिछले धोखाधड़ी आंकड़ों के साथ प्रशिक्षित कलन विधि दावा प्रसंस्करण के दौरान वास्तविक समय में नमूना या बाहरी व्यवहार का पता लगाने में सक्षम होता है, जिससे छोड़ने को कम किया जा सकता है और उच्च जोखिम वाले दावों की पहचान करने में न्यूनतम मानवीय हस्तक्षेप के साथ परामर्श गुणवत्ता और परिणाम में सुधार होता है। ये मॉडल नियमित उन्नयन से गुजरते हैं।
आईसीएलएम फ़ंक्शन हानि/आग आदि के कारणों को समझने के लिए विभिन्न फोरेंसिक परीक्षणों और उपकरणों का उपयोग करता है।
धोखाधड़ी-रोधी नीति पर जागरूकता पैदा करने के लिए और प्रत्येक कर्मचारी को धोखा देने पर “ज़ीरो टॉलरेंस” पर जोर देने के लिए एक ट्रेनिंग/ प्रशिक्षण कार्यक्रम से गुजरना पड़ता है; इस प्रकार प्रत्येक कर्मचारी को एक धोखाधड़ी विरोधी योद्धा के रूप में तैयार करना हमारा लक्ष्य है। इसके अलावा धोखाधड़ी मामले के अध्ययन/ जागरूकता के ईमेल पत्राचार का नियमित प्रसार इस प्रक्रिया को निरंतर सीखने के रूप में कार्य करता है।
कंपनी ने धोखाधड़ी की घटना को रोकने के लिए प्रक्रिया और प्रणालियों की निरंतर निगरानी और परिशोधन के लिए ICLM फ़ंक्शन में लगातार निवेश किया है। अंत में, एक अच्छी नैतिक संस्कृति और आंतरिक नियंत्रण की एक प्रभावी प्रणाली धोखाधड़ी-विरोधी रणनीति के आवश्यक तत्व हैं। प्रभावी आंतरिक नियंत्रण वित्तीय/प्रतिष्ठा संबंधी जोखिमों के जोखिम को कम करते हैं और धोखाधड़ी की रोकथाम और पहचान सहित संपत्तियों की सुरक्षा में योगदान करते हैं।
प्रश्न3: कुछ मामलो का अध्ययन जहां कंपनियों को धोखाधड़ी से निपटने में बड़ी चुनौतियों का सामना करना पड़ा।
जवाब: स्वास्थ्य रक्षक सुविधाएं प्रदान करने वाले अक्सर अप्रतिबंधित प्रक्रियाओं द्वारा स्वास्थ्य दावों को बढ़ाने का प्रयास करते हैं, अस्पताल में रहने की अवधि बढ़ाना, अवांछित चिकित्सा जांच के लिए जाना, उपयोग करना, उच्च एंटीबायोटिक का दुरुपयोग I यह मुद्रास्फीति कहीं भी 15% से 35% के बीच होती है, वास्तविक मामलों के लिए उपचार की चिकित्सा लागत और यह सभी बीमा कंपनियों के लिए चिंता का बड़ा विषय है I
उद्योग द्वारा संबोधित किया। जनरल इंश्योरेंस काउंसिल के तहत सभी स्वास्थ्य प्रदाताओं (अस्पतालों) को सूचीबद्ध करने के लिए आईआरडीएआई का नया कदम, इन मुद्दों को बड़े पैमाने पर संबोधित करेगी। देश भर में चल रहे कई धोखाधड़ी गठजोड़ों ने पॉलिसी बैंक बनाए हैं और उनके पास, नकली स्वास्थ्य दावों या अत्यधिक उत्पन्न करने के लिए स्वास्थ्य सेवा प्रदाताओं (अस्पतालों) के साथ गुप्त गठजोड़ है जिनके द्वारा वह अतिशयोक्तिपूर्ण दावे करते है।
मोटर पर तीसरे पक्ष (Third Party Claim) में चिंता का सबसे बड़ा कारण किसी वाहन को वैध बीमा कवर के साथ प्रत्यारोपित करना है, और और इससे बड़ा कारण है की इस देश में अबीमाकृत वाहनों की संख्या काफी ज्यादा है। हम यह भी देखते हैं कि कभी-कभी गैर आरटीए मामले परिवर्तित हो जाते हैं, या तो मोटर टीपी या मोटर पीए या पर्सनल एक्सीडेंट/ दुर्घटना पॉलिसी में स्वास्थ्य के तहत दावा करता है।
कई गिरोह इस देश में चोरी की गाड़ियों को ग्राहकों को बेचने की प्रक्रिया में लगे हुए है।
गैरेज वाले अक्सर अपने ग्राहकों को गाड़ी में अभी हुए नुकसान या पहले हुए नुकसान को बड़ा चढ़ा कर बताने के लिए गुमराह करते है।
SME (लघू और मध्यम श्रेणी के उद्योग) भी फिलहाल वित्तीय संकट का सामना कर रहे है, यहां पर भी हमें फर्जी आग लगने / अपनी संपत्ति को खुद आग लगाने के दावे प्राप्त होते है।
बीमा उद्योग, विशेष रूप से, धोखाधड़ी से ग्रस्त है और इन बड़े पैमाने पर अवैध और अनैतिक गतिविधियों के खिलाफ बीमाकर्ताओं के लिए किसी भी सुरक्षा के अभाव में, बीमाकर्ताओं के पास उनकी दलीलों को संबोधित करने का कोई रास्ता नहीं बचा है। एक लड़ाकू उपाय के रूप में धोखेबाजों को दंडित करने के लिए कोई तंत्र नहीं है।
जबकि बीमा उद्योग पर धोखाधड़ी के नकारात्मक वित्तीय प्रभाव को समझा जाता है, वास्तविक ग्राहकों और देश की अर्थव्यवस्था पर धोखाधड़ी के इसी प्रभाव को भी ध्यान में रखा जाना चाहिए। बीमा धोखाधड़ी से एक तरफ प्रीमियम में वृद्धि होती है और धोखाधड़ी के कारण दर में वृद्धि के कारण दूसरी तरफ बीमा पैठ पर प्रतिकूल प्रभाव पड़ सकता है।
बीमाकर्ताओं और पॉलिसीधारकों के हितों की रक्षा के लिए बीमा अधिनियम, 1938, बीमा धोखाधड़ी को परिभाषित करने और दंडनीय अपराध के रूप में वर्गीकृत करने की आवश्यकता है।
गोपाल बालचंद्रन, सीएफओ और सीआरओ, आईसीआईसीआई लोम्बार्ड जनरल इन्शुरन्स लिमिटेड
